Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias

– Autores:

Clara Vaquerizo Alonso
Médico adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. España.

Resumen
El paciente crítico se caracteriza por una situación de hipercatabolismo y cambios metabólicos como parte de su respuesta adaptativa para sobrevivir al proceso agudo. El soporte nutricional es primordial para prevenir la desnutrición asociada a la enfermedad y la pérdida de masa muscular. Se ha evidenciado que una deuda calórico-proteica acumulada a lo largo de la estancia en la UCI contribuye al aumento de la morbimortalidad con mayor tasa de infecciones, días de ventilación mecánica y estancia hospitalaria.
La vía de elección para el soporte nutricional es la nutrición enteral (NE), que debe iniciarse de forma precoz tras la estabilización hemodinámica siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante. No obstante, en ocasiones debemos recurrir a la nutrición parenteral (NP), bien porque la NE esté contraindicada de forma absoluta, bien porque por diversos grados de disfunción gastrointestinal asociada al proceso crítico no se puedan cubrir los requerimientos calórico-proteicos del paciente exclusivamente con NE.
En general se acepta la indicación de nutrición parenteral en el paciente crítico que no tiene perspectivas de nutrirse en 3-7 días vía oral o enteral. Los pacientes con NP por contraindicaciones relativas para NE se benefician de dosis bajas de NE (NE “trófica”), siempre que lo toleren.
Existen diversos aspectos controvertidos relativos al uso adecuado de la NP, sobre todo a la luz de estudios recientes que ponen en entredicho la seguridad de la NP, principalmente cuando se administra de forma precoz y a dosis completas. Algunos de estos estudios han sido criticados por incluir a pacientes menos graves y con un buen estado nutricional previo, a los que se administra un exceso de sobrecarga calórica las primeras 24 horas, lo que podría haber contribuido a su peor evolución. Parece, por tanto, que los efectos deletéreos descritos con NP están más relacionados con la dosis que con la vía de administración y, por tanto, es obligatorio monitorizar la cantidad total de aporte calórico-proteico para evitar sobrealimentar a los pacientes, sobre todo cuando empleamos NE complementada con NP.
La nutrición parenteral complementaria (NPC) consiste en administrar NP suplementando a la NE cuando esta por sí sola es insuficiente para cubrir el objetivo calórico-proteico y, con el propósito de evitar una deuda calórico-proteica negativa que condicionaría efectos deletéreos asociados a la infranutrición. El momento de inicio de la NPC también es motivo de controversia. Las guías americanas, en base a la aproximación de “no dañar”, recomiendan iniciar NPC tras los primeros 7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE el 60% del objetivo calórico. Las guías europeas y españolas, en una aproximación más cercana a “tratar”, recomiendan iniciarla al cuarto día si el paciente no tiene cubierto el 60% de sus requerimientos calóricos totales por vía enteral.
Los ensayos clínicos con suplementación intravenosa de dipéptido de glutamina en la NP han demostrado que su administración a la dosis adecuada es segura, pero con resultados inconsistentes respecto a la mejoría en los parámetros evolutivos. Existe consenso en no recomendar el empleo muy precoz de glutamina parenteral y enteral a dosis elevadas en pacientes en shock con fallo multiorgánico, pues se ha evidenciado que aumenta de forma significativa la mortalidad.
Respecto a la fórmula lipídica a emplear en la NP en pacientes críticos, no existe en la actualidad suficiente evidencia de calidad para establecer alguna recomendación al respecto.

Palabras clave
nutrición parenteral, cuidados críticos, soporte nutricional, requerimientos calóricos, glutamina

Abstract
Critically ill patients are hypermetabolic and suffers metabolic changes as part of his adaptive response to survive acute illness. Nutritional support is a primary therapeutic intervention to prevent malnutrition associated with disease and loss of lean body mass. An increased cumulative energy and protein deficit during the early phase of ICU stay has been associated with increased morbidity and mortality and a higher rate of infections, days of mechanical ventilation and hospital stay.
Enteral nutrition (EN) is the preferred route for providing nutritional support and should be initiated within 24-48 hours of admission to ICU after hemodynamic stabilization, provided the gastrointestinal tract is functioning. However, in cases where EN is absolutely contraindicated or when EN fails to meet the required energy and protein intake, parenteral nutrition (PN) should be started.
In critically ill patients PN is indicated when there is no perspective of being fed adequately by the oral or enteral route within 3-7 days. Patients with relative contraindications to EN who require PN, benefit from low doses of EN (trophic enteral feeding) whenever tolerated.
There are some controversial issues regarding the proper use of PN, especially after recent studies have questioned the safety of PN especially when administered in an early stage at full doses. Some of these studies have been criticized as they include non malnourished patients with less severe diseases, who received an excess of energy overload in the first 24 hours which could contribute to the worse outcome. It seems that the deleterious effects described with PN are more related to the dose than to the route of administration, therefore it is mandatory to closely monitor the total amount of energy intake to avoid overfeeding, especially when using EN supplemented to PN.
Supplementary parenteral nutrition (SPN) refers to the administration of supplemental PN whenever EN is insufficient to meet the caloric-protein target in order to avoid the deleterious effects related to undernutrition. The timing of SPN is also controversial. The American guidelines recommend starting SPN after 7-10 days if EN is insufficient to meet 60% of caloric target and European and Spanish guidelines at day 4.
Recent clinical trials of parenterally administered glutamine supplementation show its safety when administered at the appropriate dose but with inconsistent data regarding impact on outcomes. There is strong evidence that the use of both parenteral and enteral glutamine at high doses at a very early stage dissociated from the provision of enteral (or parenteral) nutrition in patients in shock with multiorgan failure, significantly increase mortality and therefore should not be recommended.
Regarding the lipid formula to be used in PN in critically ill patients, there is currently insufficient strong evidence to make any recommendation.

Keywords
parenteral nutrition, intensive care, nutritional support, energy requirements, glutamine