Situación actual y visión de futuro de la utilidad de la ecografía en el estudio de la disfagia orofaríngea

– Autores:

Alejandro Sanz Paris
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Fernando Calmarza Chueca
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Alejandro Sanz Arqué
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Mikel González Fernández
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Resumen

La prevalencia de disfagia varía según el método empleado para su detección. Tras ictus se ha descrito en el 37-45% mediante test de cribado, 51-55% mediante signos clínicos y 64-78% mediante test diagnósticos, como la videofluoroscopia o la fibroendoscopia. Se encuentra con frecuencia en pacientes neurológicos, ancianos y tras intubación o traqueostomía, sin olvidar la disfagia sarcopénica. Su diagnóstico es muy importante porque se asocia a riesgo de deshidratación, desnutrición y neumonía por aspiración. El gold standard para su diagnóstico incluye un cribado a pie de cama, seguido de una videofluoroscopia o un test de videoendoscopia. El problema es que estos test diagnósticos son caros, complejos y exponen a radiación. La ecografía es un método seguro, simple, portátil y aplicable a pie de cama. La ecografía se ha validado para valorar el tamaño y estructura de los músculos orales y masticatorios, lengua, faringe, laringe, esófago e incluso la existencia de residuo y aspiración. Se ha usado para determinar el tamaño de los grupos musculares relacionados con la deglución. De esta forma, los músculos atrofiados serían un signo de disfagia. Además, la ecografía permite valorar el movimiento de este músculo, que se correlaciona con la biomecánica de la deglución y con los síntomas de disfagia. Para la valoración ecográfica de la fase oral masticatoria recomendamos la medición del músculo masetero. Se ha relacionado con malnutrición, disfagia y fragilidad, considerándolo como un posible nexo entre las tres situaciones. En un estudio de nuestro grupo los puntos de corte fueron de 6,3 mm para mujeres y 6,6 mm para hombres con una especificidad y sensibilidad del 84,0% y 80,4%. La lengua también se ha valorado por ecografía. En pacientes con disfagia sacopénica se ha observado menor área de seccional de corte y menor ecogenicidad en comparación con ancianos sanos. Además, se han observado diferencias en la variación del grosor de la lengua con la deglución entre voluntarios sanos y los que requerían nutrición por sonda. Los músculos submentonianos o suprahioideos también se han medido por ecografía tanto para evaluar el tamaño de estos músculos en reposo como su acortamiento durante la deglución. El musculo geniohioideo empuja la lengua contra el paladar duro para que el bolo alimentario salga de la cavidad oral. Los músculos digástrico y milohioideo elevan el hueso hioides para empujar la epiglotis y cerrar la vía respiratoria. La ecografía del hueso hioides se usa como indicador anatómico del movimiento laríngeo por su radio- opacidad ecográfica. El hueso hioides y la laringe se desplazan de forma antero superior por la con- tracción de los músculos suprahioideos durante la deglución. Cuando existe un retraso o una disminución en el movimiento, es la principal cause de broncoaspiracion. Existen múltiples técnicas ecográficas para medir el movimiento del hueso hioideo. La ecografía también puede ser útil para visualizar la vía aérea, las cuerdas vocales y residuo en el sinus piriforme. Por último, la disfunción del esfínter esofágico superior suele ser por una relajación inadecuada del musculo crico-faríngeo por lo que queda residuo faríngeo y aspiración post-deglución. La ecografía en la deglución nos permite valorar no solo el tamaño de los músculos sino también su movilidad aportando información morfofuncional.

Palabras Clave

Disfagia, ecografía muscular, deglución.

Abstract

The prevalence of dysphagia varies according to the method used for its detection. After stroke, it has been described in 37-45% by screening tests, 51- 55% by clinical signs and 64-78% by diagnostic tests as the videofluoroscopic and fiberoptic endoscopia. It is frequently found in neurological patients, the elderly and after intubation or tracheostomy, without forgetting sarcopenic dysphagia. Its diagnosis is very important because it is associated with the risk of dehydration, malnutrition and aspiration pneumonia. The gold standard for its diagnosis includes a bedside screening followed by a videofluoroscopy or a videoendoscopy test. The problem is that these diagnostic tests are expensive, complex and expose to radiation. Ultrasound is a safe, simple, portable and bedside method. Ultrasound has been validated to assess the size and structure of the oral and masticatory muscles, tongue, pharynx, larynx, esophagus, and even the existence of residue and aspiration. It has been used to determine the size of muscle groups related to swallowing. In this way, atrophied muscles would be a sign of dysphagia. Ultrasound allows the movement of this muscle to be assessed, which correlates with the biomechanics of swallowing and with the symptoms of dysphagia. For the ultrasound assessment of the oral masticatory phase, we recommend measuring the masseter muscle. It has been related to malnutrition, dysphagia and frailty, considering it as a possible link between the three situations. In a study of our group, the cut-off points were 6,3 mm for women and 6,6 mm for men, with a specificity and sensitivity of 84,0% and 80,4%. The tongue has also been assessed by ultrasound. In patients with sacopenic dysphagia, a smaller slice sectional area and less echogenicity have been observed compared to healthy elderly. Tongue movements have also been measured. Differences in the variation of tongue thickness with swallowing have been observed between healthy volunteers and those requiring tube nutrition. The submental or suprahyoid muscles have also been measured by ultrasound to assess both the size of these muscles at rest and their shortening during swallowing. The geniohyoid muscle pushes the tongue against the hard palate to force the food bolus out of the oral cavity. The digastric and mylohyoid muscles elevate the hyoid bone to push on the epiglottis and close the airway. Ultrasonography of the hyoid bone is used as an anatomical indicator of laryngeal movement due to its echographic radiopacity. The hyoid bone and larynx are displaced anterosuperiorly by contraction of the suprahyoid muscles during swallowing. When there is a delay or a decrease in movement, it is the main cause of bronchial aspiration. There are multiple ultrasound techniques to measure the movement of the hyoid bone. Ultrasonography may also be helpful in visualizing the airway, vocal cords, and residual piriformis sinus. Finally, upper esophageal sphincter dysfunction is usually due to inadequate relaxation of the cricopharyngeal muscle, resulting in pharyngeal residue and post-swallow aspiration. Swallowing ultrasound allows us to assess not only the size of the muscles but also their mobility, providing morphofunctional information.

Key words

Dysphagia, muscle ultrasound, swallowing