Nutrición y ejercicio en la diabetes: programas de intervención en estilos de vida

– Autores:

José Manuel García Almeida , Josefina Ruiz Nava, Helena Saracho Domínguez 
U.G.C. Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

Justo López Gálvez, Guillermo Álvarez Rey, Francisco Ávila Romero
Centro de medicina deportiva AMS. Málaga

Adela Gómez González, Ángel Montiel Trujillo, Belén González Jiménez
Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

Resumen
Los objetivos finales en el manejo de la diabetes tipo 2 deben ir dirigidos hacia la reducción del número de complicaciones asociadas a la misma y un descenso en la mortalidad global. Para ello controlamos una serie de indicadores intermedios de control metabólico, tales como, la glucemia, la hemoglobina glicosilada (HbA1c), tensión arterial (TA), lípidos, etc. El impacto a largo plazo de las medidas de intensificación del tratamiento con modelo de adaptación de hábitos saludables, con las consiguientes modificaciones nutricionales y de ejercicio físico debe ser un objetivo fundamental en el tratamiento de la enfermedad. Los datos más recientes de prevalencia en España, aportados por el estudio Di@bet.es sobre una muestra poblacional amplia de más de 5000 personas, muestran una frecuencia de hasta el 30% de algún trastorno relacionado con los hidratos de carbono. Los determinantes fisiopatológicos clásicos de la diabetes han sufrido una importante modificación en los últimos años con la aparición de los efectos del tejido adiposo, el sistema de incretinas del aparato digestivo, etc. Separar el control del peso del control metabólico, supone una pérdida de la capacidad de intervención global sobre la enfermedad. El término diabesidad es el que mejor podría representar el enfoque terapéutico global de la DM en el momento actual. El efecto de la intervención en hábitos, a través del tratamiento médico nutricional, ha demostrado una reducción variable de la HA1bc entre 0,25 y 2,9% en programas de corta duración. En el enfoque dietético, Una alimentación sana y equilibrada, como la Dieta Mediterránea, junto con la realización de ejercicio físico diario, constituyen la recomendación básica para contribuir a la mejora de la enfermedad. La principal limitación en el plano de intervención de hábitos es el mantenimiento a largo plazo ya que se han descrito amplias dificultades en el mantenimiento del peso perdido y en la realización de actividad física de forma mantenida.Existen diferentes guías de práctica clínica donde se establecen las pautas nutricionales más importantes en relación a los consejos dietéticos para los pacientes con DM. Como recomendaciones generales debemos tener claro que el balance energético de la dieta debe adaptarse a los requerimientos de los pacientes y al plan de pérdida de peso individual. Las recomendaciones nutricionales recogidas en las guías clínicas apoyan un reparto de macro y micronutrientes que sea adecuado y evite carencias o excesos. Existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que las dietas bajas en HC y su combinación con las dietas altas en proteínas son más eficaces para la pérdida de peso y mejoran los FRCV a corto plazo. El aporte mínimo recomendado para la ingesta de HC debe ser mayor a 130 gr/día, para proporcionar glucosa al cerebro y asegurar la ingesta de vitaminas, minerales y fibra suficiente. Si los HC son de bajo índice glucémico y ricos en fibra, se podrá ingerir hasta un 60% de la energía total, con mejor control glucémico y lipídico. Los grandes estudios de cohortes demuestran que las dietas altas en fibra dietética, especialmente fibra de cereales, se asocian con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. En referencia a la ingesta de grasas se recomienda de 20% a 35% de la ingesta de energía con una limitación drástica de la AGS <7% y de ácidos grasos trans. Debe favorecerse el consumo de grasas ricas en MUFA (por ejemplo, aceite de oliva o canola) hasta 20% de las calorías totales. La sustitución de HC o AGS por MUFA ha demostrado una mejoría en los parámetros metabólicos y antropométricos en pacientes DM2 por lo que puede ser una vía para reducir la carga glucémica global de la dieta. El consumo proteico recomendado en pacientes diabéticos debe ser igual al de la población general (1 a 1,5 g por kg de peso corporal por día), lo que representa 15% a 20% de la ingesta total de energía. Los modelos de dietas engloban un patrón dietético coherente y que provoque adherencia por parte del paciente. Dieta hipocalórica estándar recogida de forma genérica en las recomendaciones de las guías y en la mayoría de estudios de intervención tiene como limitación la ausencia de un patrón cultural o social que la mantenga a largo plazo lo que condiciona una baja adherencia. En los modelos de intervención, al ser muy controlada en la reducción energética (-500 Kcal/d sobre ingesta media previa), se logra conseguir la menor pérdida de masa magra con la pérdida de peso. Una dieta con patrón mediterráneo ( estudio PREDIMED) mejora el control glucémico y los FRCV, la TA, colesterol total y TG en pacientes diabéticos. La dieta vegetariana al ser muy baja en grasas permite, sin grandes limitaciones de las cantidades a ingerir, una pérdida de peso y la mejoría de la glucemia en ayunas, TG y LDL-c de forma prolongada y con consecuencias en el uso de la medicación asociada. La dieta baja en sodio para controlar la hipertensión arterial (DASH) reduce la AGS y otros factores dietéticos negativos desde el punto de vista cardiovascular y si se establecen dietas ajustadas en energía se puede inducir una pérdida de peso y mejoría cardiovascular. Existen una gran variedad de dietas populares para perder peso, accesibles a las personas con DM. Las dietas bajas en HC son más eficaces para la pérdida de peso a corto plazo que dietas bajas en grasa, aunque probablemente no para la pérdida de peso a largo plazo. Los sustitutivos de las comidas y VLCD también han demostrado beneficios en el marco de estudios de intervención aleatorizados, como Look AHEAD, donde se estructuraron sustituciones con fórmulas de nutrición enteral, demostrando 4 veces más probabilidades de alcanzar la meta de pérdida de peso. Aunque la actividad física es un elemento clave en la prevención y tratamiento de la DM2, este es un objetivo que muchas veces no se consigue y, lo que aun es peor, que no existen estrategias claras de intervención para lograrlo. Existen estudios de gran calidad que establecen la importancia del ejercicio regular para mejorar el control de la glucemia, en la prevención de DM2, así como un efecto global sobre los FRCV como lípidos o TA que inciden directamente en la mortalidad y calidad de vida de los paciente con DM. Intervenciones estructuradas que combinan la pérdida de peso modesta y ejercicio han demostrado reducir el riesgo de DM2 hasta en un 58% en poblaciones de alto riesgo. La mayor parte de los beneficios de la actividad física con el entrenamiento aeróbico y de resistencia en la DM se producen por una mejoría de la acción de la insulina de forma aguda y crónica. Las directrices más recientes de actividad física para los pacientes con DM recomiendan al menos 150 minutos por semana de actividad física de intensidad moderada repartida a lo largo de la semana Los efectos agudos de la actividad física inducen un aumento de la captación activa de glucosa en los músculos que se compensa por la producción de glucosa hepática ya que existe una mayor dependencia de los HC para mantener la actividad muscular a medida que aumenta la intensidad del ejercicio.A largo plazo, tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia pueden mejorar la acción de la insulina, el control de la glucemia plasmática y el almacenamiento de la misma a nivel muscular. Los programas más eficaces para el control de peso a largo plazo han incluido combinaciones de dieta, ejercicio y modificación de hábitos. Las intervenciones de ejercicio recomendadas normalmente para mejorar el control de la glucemia y reducir el RCV suelen ser insuficientes para lograr una pérdida de peso eficaz. Los niveles de actividad física recomendados para producir la pérdida de peso son mayores. Evaluación pre-ejercicio de entrenamiento. La realización de ejercicio físico en la DM debe ser una tarea estructurada y planificada de forma segura dentro del plan de tratamiento de cada paciente. Según las recomendaciones de la ADA 2013, los adultos con DM deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física moderada aeróbica (50-70% de la FC máxima, repartidas en al menos 3 días/semana, con no más de dos días consecutivos sin ejercicio. Los beneficios adicionales, como por ejemplo de reducción de peso, solo pueden obtenerse con el ejercicio intenso (>60% del VO2 máx.). Las recomendaciones del departamento de salud estadounidense de 2008 sugieren como ejercicio optimo un volumen de 500-1000 METs/min/semana que puede lograrse, por ejemplo, con 150 min/semana de paseo rápido de 6,4 km/h (5 METs) o 75 minutos de carrera a 9,6 km/h (10 METs). El control de la intensidad del ejercicio debe basarse en el ajuste de una serie de factores referidos a METs, volumen máximo consumido de oxígeno (%Vo2Max), FC de reserva y Escala de Börg. La prescripción de la intensidad de ejercicio aeróbico debe ser individualizada y se basará en los resultados del test de esfuerzo, características del individuo, grado de entrenamiento previo y será siempre inferior al umbral anaeróbico. Además del entrenamiento aeróbico, los pacientes con DM2 deberían realizar un entrenamiento de resistencia de moderada a intensa por lo menos 2-3 días/semana en días no consecutivos como parte de un programa junto con las actividades aeróbicas regulares. La intensidad del entrenamiento puede ser moderada (50% de una repetición máxima) o intensa (75-80% de una repetición máxima) para incrementar la fuerza y mejorar la acción de la insulina. Cada sesión de entrenamiento debe incluir como mínimo 5-10 ejercicios que involucren los principales grupos musculares, en la parte superior, inferior y tronco, y que realicen 10-15 repeticiones cercanas a la fatiga y progresando con el tiempo hasta la mayor resistencia que se pueda levantar sólo 8-10 veces. La flexibilidad es necesaria para poder realizar ejercicios que mantengan o mejoren el equilibrio, sobre todo para muchas personas mayores con DM2 con obesidad y un mayor riesgo de caídas. Aunque la recomendación formal es la realización de un ejercicio planificado no debemos olvidar la capacidad de consumo energético que tienen las actividades de la vida diaria. La realización a largo plazo de actividad física necesita estrategias adicionales para aumentar la adherencia y el mantenimiento a largo plazo de la misma. Otro factor clave parece ser el riesgo metabólico determinado por las conductas sedentarias que podría paliarse reduciendo el tiempo que permanecemos sentados y los períodos de inactividad. No podemos olvidar que el sedentarismo en un factor más importante de riesgo atribuido de mortalidad global para la población que los niveles de HbA1c > 8% (16,4 vs 15,3 %). En el apartado final de la revisión representaremos algunos aspectos prácticos de la aplicación de programas de intervención en DM con dieta y ejercicio. Los programas estructurados contienen los elementos de implementación de dieta y ejercicio adaptados a un plano de aplicación real en un individuo o grupo. La duración, contenidos, controles de seguridad y eficacia van a determinar el éxito a medio y largo plazo. En el programa de rehabilitación cardiaca y dieta (Programa De Intervención Grupal RECARDIET) al menos el 50% de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan DM2 o trastornos relacionados. En la fase II en los tres meses siguientes al ingreso hospitalario se realiza el control clínico y de los FRCV, dieta, entrenamiento físico programado, tratamiento psicológico y un programa global de educación sanitaria. En nuestros resultados al finalizar el programa se demuestra una reducción de peso en los pacientes con exceso de peso, con mantenimiento de la masa magra y disminución de la masa grasa, principalmente a nivel abdominal, con una significativa reducción del perímetro abdominal. En los pacientes con DM se objetiva una reducción significativa en los niveles de glucemia media, HbA1c, lípidos y cifras tensionales. El patrón dietético se adapta a una disminución del consumo energético total, con reducción del total de AGS y ácidos grasos trans. El patrón de adherencia a la dieta mediterránea demuestra una mejoría significativa que se mantiene en la evaluación a largo plazo. En cuanto al ejercicio, los cambios en la actividad física a corto plazo implican un incremento en la duración de la actividad física, intensidad y aumento en la frecuencia, que condicionan un mayor gasto energético. Las dificultades en el mantenimiento de los cambios en la ingesta y del ejercicio a largo plazo implican la necesidad de establecer dispositivos de seguimiento periódico a largo plazo. El Programa De Nutrición Y Actividad Física-NUAF, se trata de un programa dirigido a intervención individual en pacientes con sobrepeso/obesidad y patologías asociadas, destacando entre ellas la DM y los trastornos del metabolismo hidrocarbonado. Constituye un plan nutricional de seguimiento continuado a largo plazo. Los 3 primeros meses componen la fase de asesoramiento y tratamiento nutricional intensivo y un mínimo de 3 días por semana al programa de ejercicio. Desde el tercer al sexto mes las sesiones nutricionales y de ejercicio se adaptan de forma individual a las necesidades de cada paciente para conducirlo hacia un plan de mantenimiento a largo plazo, con un efecto en la dieta y el ejercicio sobre su salud. El asesoramiento dietético-nutricional durante el programa incluye una valoración nutricional (estudio antropométrico, cálculo de la composición corporal mediante impedancia bioeléctrica y cálculo del gasto energético en activo y en reposo, mediante monitor metabólico «Armband»), sesiones de educación nutricional basadas en dieta mediterránea, recomendaciones y dietas individualizadas, adaptadas al estilo de vida, los hábitos alimentarios del paciente y pautas del tratamiento para la DM. La organización y contenidos de la intervención sobre la actividad física se centran en la monitorización de la actividad física de la vida diaria, mediante registros de actividad, podómetro y monitor metabólico «Armband». La valoración de la capacidad funcional se analiza de forma individual, manteniendo una FC segura. La planificación de las sesiones de entrenamiento físico conduce al paciente hacia la consecución del objetivo terapéutico (control glucémico, pérdida de peso, disminución de la masa grasa y mantenimiento de la masa magra). Los resultados clínicos en la modificación de los parámetros de control metabólico, peso, composición corporal en el programa de intervención individual, son similares a los descritos en el programa colectivo de rehabilitación cardiaca, si bien, se produce un mayor aumento del gasto energético total, basado en un incremento de la actividad física y un descenso del peso por disminución de la masa grasa y mantenimiento de la masa magra. La implementación del programa de ejercicio produce unos efectos positivos claros en la calidad de vida del paciente, que ayuda definitivamente a mejorar la adherencia al tratamiento. Existen múltiples barreras en los pacientes y en los sistemas sanitarios que limitan la aplicación de programas de intervención en hábitos. La creación de grupos coordinados de intervención grupal e individual con objetivos claramente definidos es posible y aportan datos optimistas en la práctica clínica real sobre las posibilidades de intervención en este sentido.

Abstract
The ultimate goals in the management of type 2 diabetes should aim at reducing the number of diabetes-associates complications and decreasing the global mortality rate. For this we monitor a series of intermediate metabolic control indicators such as glycemia, glycosilated hemoglobin (HbA1c), blood pressure (BP), lipids, etc. The long-term impact of treatment intensification measures that include a model of adoption of healthy habits, with the subsequent nutritional and physical exercise modifications should be an essential goal of the disease management. The most recent prevalence data in Spain, provided by the Di@bet.es study in a large population sample of more than 5000 people, show a rate up to 30% of some sort of carbohydrate-related impairment The classical pathophysiological determinants of diabetes have dramatically changed in recent years with the knowledge of the effects of the adipose tissue, the gastrointestinal tract incretins system, etc. To dissociate weight control from metabolic control implies a loss of our global intervention capacity of the disease. The term diabesity could best represent currently the global therapeutic approach of DM. The effect of the intervention on habits, through nutritional medical treatment, has shown a variable decrease of HA1bc between 0.25 and 2.9% in short-term programs. The dietary approach with a healthy and balanced diet, such as the Mediterranean Diet, together with the performance of daily physical activity, constitutes the basic recommendation to contribute to improve the disease. The main limitation of intervention on habits is long-term maintenance since many difficulties have been reported in maintaining the weight lost and the level of exercise. There exist several clinical practice guidelines establishing the most important nutritional schedules in relation to dietary recommendations for DM patients. As a general recommendation, it should be clear that the dietary energy balance should be adapted to the patients’ needs and the individual weight loss planning. The nutritional recommendations included in the clinical guidelines support an adequate distribution of macro and micronutrients preventing excesses or deficiencies. There is an increasing body of evidence suggesting that low carbohydrate (CH) diets and their combination with protein-rich diets are more effective for weight loss, improving the cardiovascular risk factors (CVRFs) in the short term. The minimal CH intake recommended should be greater than 130 g/day in order to provide glucose to the brain and assure the intake of vitamins, minerals, and enough fiber. If CHs are of low glycemic index and rich in fiber, the energy intake may reach up to 60% of the total needs, with a better glycemic and lipidic control. The big cohort studies show that the diets rich in dietary fiber, especially the fiber from grains, are associated to lower risk of cardiovascular disease. Regarding fat intake, the recommendation is between 20% to 35% of the energy intake, with a drastic limitation of saturated fatty acids (SFAs) < 7% and of trans fatty acids. The intake of fat rich in mono-unsaturated fatty acids (MUFAs) (such as olive oil or canola oil) up to 20% of the total caloric intake should be promoted. The substitution of CHs or SFAs by MUFAs has shown to improve the metabolic and anthropometrical parameters in type 2 DM patients, which might be a way of reducing the total glycemic load of the diet. The protein intake recommended in diabetic patients should be the same as in the general population (1-1.5 g per kg of body weight per day), which represents 15%-20% of the total energy intake. The dietary models comprise a coherent dietary pattern to which the patient can adhere. The standard hypocaloric diet included in a generic way in the guidelines recommendations and in most of the interventional studies has a major limitation, which is the lack of a cultural or social pattern making possible to maintain it in the long run, yielding a low adherence rate. In interventional models, because the energy reduction is very much controlled (-500 Kcal/d over the previous intake), weight loss is associated with very little loss of fat mass. The Mediterranean diet (PREDIMED study) improves glycemic control and CVRFs, BP, total cholesterol total and TG in diabetic patients. The vegetarian diet, with very low fat intake, allows reducing weight and improving fasting glycemia, TG, and LDL-c in the long term, without major limitations in the amount of food consumed and with positive consequences in the associated medication needed. The low-sodium diet to control high blood pressure decreases SFAs and other negative dietary factors from the cardiovascular risk perspective and, together with energy-adjusted diets, weight loss and cardiovascular improvements may be achieved. There exist a great variety of popular diets for losing weight that are accessible to DM patients. Low-CH diets are more effective for losing weight in the short term than low-fat diets, although probably not for long-term weight loss. Food substitutes and very low caloric content diets (VLCDs) have also shown benefits in randomized interventional studies such as the Look AHEAD study in which substitutions with enteral nutrition formulas were tried, showing a 4-fold increase in the likelihood of achieving the weight loss goal. Although physical activity is a key element in prevention and management of type 2 DM, many times it is not achieved and, even worse, there are no clear interventional strategies to achieve it. There are high-quality studies establishing the importance of regular physical exercise to improve glycemic control in type 2 DM prevention, as well as a global effect on CVRFs, such as lipids or BP, directly impacting on mortality and quality of life of DM patients. Structured interventions combining modest weight loss and exercise have shown to reduce the risk of suffering from type 2 DM by 58% in high-risk populations. Most of the benefits of physical activity with aerobic and endurance training in DM occur because of an improvement of both acute and chronic actions of insulin. The most recent guidelines on physical activity for DM patients recommend at least 150 min per week of moderate physical activity evenly distributed throughout the week. The acute effects of physical activity induce an increase in active glucose uptake by the muscles, which is compensated by the production of liver glucose since there is a greater dependency on CHs to maintain the muscle activity as the exercise intensity increases. In the long run, both aerobic exercise and endurance may improve the insulin action, the plasmatic glycemic control, and glucose storage in the muscles. The most effective programs in long-term weight control have included the combinations of diet, exercise and habits modifications. The interventions on physical activity recommended usually to improve glycemic control and reducing the cardiovascular risk are ineffective to achieve weight loss. The levels of physical activity recommended to achieve weight loss should be higher. Regarding the pre-physical activity assessment, performing physical exercise in DM should be done in a structured, planned, and safe way, within the treatment plan of each individual patient. According to the 2013 ADA recommendations, adults with DM should perform at least 150 min/week of moderate (50-70% of the maximum HR) aerobic physical activity, distributed at least over 3 days/week, with no more than 2 consecutive days without exercise. The additional benefits, such as weight reduction, can only be achieved with intense exercise (>60% of maxVO2). The 2008 recommendations of the US Department of Health suggest an optimal physical activity of 500-1000 METs/min/week that may be achieved with, for instance, 150 min/week of rapid walking (6.4 km/h) (5 METs) or 75 minutes running at 9.6 km/h (10 METs). The control of the physical activity intensity should be adjusted to a series of factors referred to METs, maximum volume of oxygen consumed (%Vo2Max), reserve HR and Börg Scale. The prescription of the intensity of the physical activity should be individualized and based on the results of the exercise challenge test, the patient’s characteristics, the level of previous training, and should always be lower than the anaerobic threshold. In addition to aerobic training, type 2 DM patients should do moderate to intense endurance training at least 2-3 days/week in non-consecutive days as part of a program combining regular aerobic activities. The intensity of the training may be moderate (50% of maximal repetition) or intense (75-80% of maximal repetition) in order to increase the strength and improve the insulin action. Each training session should include at least 5-10 exercises comprising the main muscle groups of the upper and lower body and the trunk, and performing 10-15 repetitions close to the fatigue point and progressing with time to the highest resistance that can be lifted in only 8-10 times. Flexibility is necessary to be able to perform exercises that maintain or improve the balance, especially in elder patients with type 2 DM and obesity that have an increased risk for falling. Although the formal recommendation is to perform planned physical activity, we should not forget the energy consumption from the daily living activities. Long term performance of physical activity needs additional strategies to increase adherence and long term maintenance of it. Another key factor seems to be the metabolic risk determined by sedentary habits, which could be corrected by reducing the amount of time the patient spends sitting down or the periods of inactivity. We should not forget that sedentarism is a risk factor attributed to global population mortality rate more important than levels of HbA1c > 8% (16.4 vs. 15.3 %). In the last part of this review, we will present some practical aspects of the implementation of interventional programs with diet and exercise for DM. Structured programs contain elements for diet and exercise implementation adapted to real application in an individual or a group. The duration, contents, safety and efficacy controls, will determine the success in the intermediate and long terms. In the cardiac rehabilitation and diet program (RECARDIET Group Intervention Program) at least 50% of the patients with coronary heart disease presented type 2DM or related impairments. In phase II, within three months of hospital admission, clinical control and of the CVRFs, diet, programmed physical training, psychological therapy, and a global health education program are carried out. Our results show that that by the end of the program, weight reduction is achieved in overweighed patients, with maintenance of the lean mass and a decrease in fat mass, mainly at the abdominal level, with a significant reduction of the abdominal circumference. In DM patients, there is a significant reduction of the mean glucose levels, HbA1c, lipids and blood pressure levels. The dietary pattern is adapted to a decrease in the total energy consumption, with a reduction of total SFAs and trans fatty acids. Adherence to the Mediterranean diet shows a significant improvement that is maintained at long-term assessment. Regarding the physical activity, intensity and short-term changes comprise an increase in the duration, intensity and frequency of the physical activity, which imply greater energy waste. The difficulties in maintaining these dietary and physical activity changes in the long run imply the need to establish ways of long-term periodic assessment. The NUAF Nutritional and Physical Activity Program is an individualized intervention program aimed at patients with overweight/obesity and associated pathologies, highlighting DM and other carbohydrate metabolism impairments. It comprises a long-term continuous nutritional plan. The first three months of physical activity program. From the third to the sixth month, the nutritional and physical activity sessions are adapted to the individual needs of each patient progressing to a long-term maintenance plan, with health effects from the diet and physical activity. The dietary-nutritional counseling during the program includes a nutritional assessment (anthropometric study, calculation of the body composition by bioelectric impedance, and calculation of the active and resting energy waste by means of the «Armband» metabolic monitor), nutritional education sessions based on the Mediterranean diet, individualized recommendations and diets adapted to the patient’s lifestyle and dietary habits, and DM treatment schedules. The organization and contents of the intervention on physical activity are focused on monitoring the daily living physical activity by means of recording the activity, pedometer, and «Armband» metabolic monitor. Assessment of the functional capacity is analyzed individually, while keeping a safe HR. Planning of the physical training sessions leads the patient to the consecution of the therapeutic goal (glycemic control, weight loss, fat mass decrease, and lean mass maintenance). The clinical outcomes of the modification of the parameters of metabolic control, weight, body composition in the individual intervention program are similar to those described in the cardiac rehabilitation group program, although there is a greater increase in total energy waste, based on an increased physical activity and a decreased weight due to a decrease in fat mass and maintenance of the lean mass. The implementation of the psychical activity program produces clear positive effects on the patient’s quality of life, which definitively helps improving treatment adherence. There exist multiple barriers in patients and health care systems that limit the applicability of the interventional programs on the habits. The creation of coordinated groups for individual and group intervention with clearly defined goals is possible and is yielding optimistic outcomes in real clinical practice of the possibilities of such interventions.